Hernia

Het woord hernia wordt gebruikt om een breuk aan te duiden. Velen kennen het woord uit de wereld van de neurochirurgie of orthopedie, meer bepaald van de term ‘discushernia’.

Ook in de abdominale heelkunde wordt het woord gebruikt. Een hernia of breuk is dan een defect in de buikwand, waardoorheen de buikinhoud naar buiten kan, meestal nog bedekt aan de binnenzijde door het buikvlies (peritoneum) en aan de buitenzijde door de huid en de onderhuid. Buikwandbreuken ontstaan op de natuurlijke zwakke plaatsen in de buikwand, zoals o.a. de navelregio (de vroegere doorgang voor de navelstreng) en de liesregio (passage van de zaadstreng en de bloedvaten naar de teelbal), en op plaatsen, die verzwakt zijn door een trauma, zoals een wonde (ongeval) of een litteken (na een heelkundige ingreep).

De breukpoort is de opening doorheen de buikwand zelf (doorheen de spierlaag) en de breukzak is de ruimte waarin zich de breukinhoud bevindt. Door het uitpuilen van de inhoud (door de druk in de buik, die onder andere bij persen toeneemt) wordt de breukzak groter. De breukzakdiameter kan zo groter worden dan de breukpoortdiameter. Hierdoor kan het moeilijk of onmogelijk worden om de breukinhoud terug te duwen. In het laatste geval spreken we van een niet-reduceerbare breuk. 

Als de inhoud van een niet-reduceerbare breuk afgesnoerd raakt, kan er geen bloed meer bij en kan de inhoud (bij voorbeeld een darmsegment) afsterven en ontstaat pijn. Dan is er sprake van een beklemde breuk. Als uw huisarts of chirurg er niet in slaagt de breukinhoud terug te duwen, zal een dringende heelkundige ingreep waarschijnlijk onvermijdelijk zijn.

Er zijn meerdere redenen om een breuk tijdig heelkundig te laten herstellen:

•  De breuk zal niet vanzelf verdwijnen ; in tegendeel, hoe langer u wacht, hoe groter ze wordt. Hoe groter de breuk, hoe uitgebreider de heelkundige ingreep (groter litteken, meer postoperatieve ongemakken, meer kans op bloed- of vochtuitstortingen (ecchymosen, hematomen en seromen), en vanaf bepaalde afmetingen zijn sommige technieken minder aangewezen of kunnen ze zelfs niet meer worden gebruikt.
•  Gevaar voor beklemming. Een dringende ingreep is altijd te vermijden. Bij een geplande (electieve) ingreep kunnen op voorhand de nodige preoperatieve onderzoeken worden uitgevoerd, kan een bloedverdunner op tijd worden gestopt, en kan een steriel net worden geplaatst. Dit laatste is belangrijk omdat bij een beklemde breuk er vaak infectiegevaar bestaat (door darminhoud), zodat geen niet-verteerbaar (niet-resorbeerbaar) net kan worden gebruikt.
• Het gebruik van een niet-resorbeerbaar net heeft voordelen:
  • Minder pijn, omdat er minder tractie is (tension-free)
  • Sneller herstel, o.a. doordat het hefverbod veel korter is
  • Minder kans op recidief (dwz. minder kans dat de breuk terugkomt) 
•  Het gebruik van een breukband is af te raden. De banden blijven onvoldoende ter plaatse en de breukinhoud kan dan door de breukband worden platgeduwd (en dit is een vorm van beklemming).

 

HEELKUNDIG HERSTEL VAN BUIKWANDHERNIA’S

PRIMAIR HERSTEL OF HERSTEL MET EEN NIET-RESORBEERBAAR NET ?

Kleine defecten in de buikwand kunnen eenvoudig worden gesloten met één of meerdere hechtingen. Afhankelijk van de grootte van de breukpoort is er nadien een korter of langer hefverbod noodzakelijk.

Grotere defecten worden best verstevigd met een niet-resorbeerbaar net. Ook in het geval van een breukrecidief (dwz. dat een nieuwe breuk is ontstaan thv. een vroeger herstelde breuk) wordt meestal de voorkeur gegeven aan een herstel met niet-resorbeerbaar net.

Liesbreuken worden in principe altijd hersteld met een niet-resorbeerbaar net.

 

NAVELBREUKHERSTEL

NAVELBREUKHERSTEL BIJ HET KIND

Bij de geboorte is er vaak een kleine navelbreuk aanwezig. Veel navelbreuken groeien vanzelf dicht, zodat meestal wordt afgewacht. Als de breuk aanwezig blijft na de leeftijd van 2 jaar, zal ze wellicht niet meer vanzelf sluiten en is een heelkundig herstel aangewezen. Als het kind te veel last ondervindt (o.a. buikkrampen of een beklemming), wordt een heelkundig herstel uitgevoerd ook voor de leeftijd van 2 jaar. Bij kinderen betreft het altijd een primair herstel, want kinderen groeien en het gebruik van een niet-resorbeerbaar net zou voor misvorming zorgen.

NAVELBREUKHERSTEL BIJ DE VOLWASSENE

Als de breukpoortdiameter kleiner is dan 2 cm, volstaat een primair navelbreukherstel. Bij obesitas, zware lichamelijke arbeid of een recidief, wordt sneller beslist om een niet-resorbeerbaar net te plaatsen. Als de breukpoortdiameter groter is dan 2 cm, wordt meestal een niet-resorbeerbaar net geplaatst.

De niet-resorbeerbare netten worden ofwel intra-abdominaal geplaatst (onder alle lagen, met de ene zijde tegen het buikvlies en de andere in contact met de buikinhoud), ofwel preperitoneaal (net voor het buikvlies, zonder contact met de buikinhoud). Bij heel grote navelbreuken wordt het net retromusculair geplaatst (achter de spieren), zoals bij een littekenbreukherstel (cfr. infra). Ook bij de breuken die zich in een zone van rectusdiastase bevinden, wordt sneller een niet-resorbeerbaar net retromusculair geplaatst (cfr. infra).

 

HERSTEL VAN EEN EPIGASTRISCHE BREUK

Epigastrische breuken bevinden zich op de middenlijn tussen borstbeen en enkele cm boven de navel. Vaak hebben ze een spoelvormige breukpoort, die breder is in de breedte. De inhoud bestaat meestal uit vet. Bij aanspannen van de buikspieren wordt de spoelvormige opening vernauwd tot een spleet, waardoor het vet wordt afgesnoerd en pijn ontstaat.

Deze meestal kleine breukpoorten worden meestal primair hersteld.  

 

RECTUSDIASTASE

Dit is het uiteen gaan van de rechte buikspieren en wordt vooral duidelijk als de buikspieren worden opgespannen. Tussen de beide rechte buikspieren puilt dan de buikinhoud op de middenlijn wat naar buiten. In feite is dit geen hernia. Er is geen gevaar voor beklemming. Rectusdiastase wordt gezien na zwangerschap (vooral na meerdere zwangerschappen of meerlingzwangerschap) en bij obesitas. Vaak is ook rectusdiastase aanwezig bij een mediane littekenbreuk (cfr. infra). Een heelkundige correctie is niet strikt noodzakelijk en wordt enkel uitgevoerd bij subjectieve last. Soms is er een esthetisch bezwaar bij de patiënt, die voordat wordt ingegrepen, moet beseffen dat een correctie van rectusdiastase met een niet-resorbeerbaar net in retromusculaire positie inhoudt dat op de middenlijn in de bovenbuik een, weliswaar beperkt, litteken zal overblijvenhttp, tenzij de mogelijkheid aanwezig is om de diastase laparoscopisch te corrigeren dmv. de Da Vinci Si Robot. Dankzij de Robot-benadering kan via 3 heel kleine incisies inwendig een buikwandherstel worden uitgevoerd zonder het openen van de huid op de middenlijn.

 

LIESBREUKHERSTEL

De liesregio is een van de zwakkere van de buikholte. Liesbreuken komen heel vaak voor. Liesbreuken bij kinderen zijn aangeboren ; bij volwassenen zijn ze meestal verworven.

 

LIESBREUKHERSTEL BIJ HET KIND

In de baarmoeder is het lieskanaal van de foetus nog open. Bij de geboorte is dit kanaal in principe gesloten. Soms is de sluiting niet of onvoldoende gebeurd, en is een liesbreuk aanwezig. We spreken van een congenitale breuk. Als de breukpoortdiameter groot is, zal de breuk snel opvallen. Als de breukpoortdiameter klein is, kan het jaren duren vooraleer de breuk wordt opgemerkt.

Bij kinderen betreft het altijd een primair herstel, want kinderen groeien en het gebruik van een niet-resorbeerbaar net zou voor misvorming zorgen. Bij jonge kinderen volstaat een hoge ligatuur van de breukzak. Bij oudere kinderen moet ook een anuloplastie worden uitgevoerd.

 

LIESBREUKHERSTEL BIJ DE VOLWASSENE

Liesbreuken bij volwassenen zijn meestal verworven door de intra-abdominale druk, die de buikinhoud naar buiten duwt. Ze komen dan ook meer voor bij ouderen die jarenlang zware lichamelijke arbeid hebben verricht, bij chronische hoest, bij sporters, bij obesitas, en meer bij mannen dan bij vrouwen, omdat het lieskanaal bij de man passage moet laten van de zaadstreng en de bloedvaten naar de teelbal. Soms betreft het een congenitale breuk, die pas op volwassen leeftijd ontdekt wordt.  

Vroeger kon de chirurg enkel een primair liesbreukherstel uitvoeren (type Bassini, Shouldice, McVay), waarbij de eigen, al verzwakte, weefsels gebruikt werden om de liesregio te verstevigen. Meestal was er postoperatief vrij veel pijn, men moest lang rusten en kreeg een hefverbod van 6 weken tot 3 maanden, afhankelijk van het beroep. De kans op recidief bedroeg 10 tot 20 procent. Sinds het gebruik van de niet-resorbeerbare netten gebeurt het herstel tension-free, zodat er weinig of geen pijn is, men onmiddellijk mag mobiliseren, het hefverbod beperkt blijft tot 2 à 4 weken, en de kans op recidief minder dan 1 procent bedraagt. De niet-resorbeerbare netten kunnen volgens verschillende technieken worden geplaatst. In Az Damiaan gebruiken we de volgende:  

 

LIESBREUKHERSTEL VOLGENS LICHTENSTEIN

Via een incisie boven de lies wordt de breuk hersteld. Het niet-resorbeerbaar net bevindt zich tussen de spieren.

Voordelen van de techniek:

•  Als de patiënt niet onder narcose wil gebracht worden, kan de ingreep ook onder lokale verdoving worden uitgevoerd.
• Doordat het net zich tussen de spieren bevindt, is het preperitoneaal vlak (dit is het vlak achter de spieren en voor het buikvlies) nog bruikbaar, bij voorbeeld om later een radicale prostatectomie uit te voeren. Ook omgekeerd, als het preperitoneaal vlak al is gebruikt, bij voorbeeld na radicale prostatectomie, kan het net probleemloos tussen de spieren worden geplaatst.

Nadelen van de techniek:

• Relatief groter litteken en relatief wat meer ongemakken de eerste weken na de ingreep.
• Als er zowel links als rechts (bilateraal) een liesbreuk is, moeten twee incisies worden gemaakt.
• Met deze techniek kunnen enkel liesbreuken worden hersteld. Dijbreuken en obturatorbreuken kunnen hiermee niet worden hersteld. Deze kunnen zich dus nog voordoen ondanks een liesbreukherstel volgens Lichtenstein.

 

LAPAROSCOPISCH PREPERITONEAAL MESH-HERSTEL

Dmv. een laparoscopie (kijkoperatie) via de navel en 2 bijkomende kleine incisies in de onderbuik wordt een niet-resorbeerbaar net geplaatst achter de spieren en voor het buikvlies. De laparoscopie kan transabdominaal gebeuren (buikvlies wordt geopend en nadien terug gesloten) (TAPP = Transabdominal Preperitoneal Placement) of volledig extra-abdominaal (buikvlies blijft dicht) (TEP = Totally Extraperitoneal Placement of TPP-EIHR = Totally Preperitoneal Endoscopic Inguinal Hernia Repair). In Az Damiaan gebruiken we de laatste techniek.

Voordelen van de techniek:

• Maar drie kleine littekens. 
• Als er zowel links als rechts (bilateraal) een liesbreuk is, kunnen beide zijden via dezelfde drie kleine littekens worden behandeld.
• Ook dijbreuken en obturatorbreuken kunnen hiermee worden hersteld. Deze kunnen zich dus in principe niet meer voordoen na een laparoscopisch herstel, want het net overlapt de hele breukregio.

Nadelen van de techniek:

• De ingreep gebeurt altijd onder narcose.
• Doordat het net zich achter de spieren en voor het buikvlies bevindt, is het preperitoneaal vlak niet meer zo vlot bruikbaar, bij voorbeeld om later een radicale prostatectomie uit te voeren. Ook omgekeerd, als het preperitoneaal vlak al is gebruikt, bij voorbeeld na radicale prostatectomie, kan het net niet meer probleemloos tussen de spieren worden geplaatst. Dan wordt meestal een liesbreukherstel volgens Lichtenstein verricht.  

 

ANTERIEUR PREPERITONEAAL MESH-HERSTEL

Via een kleine incisie vlak boven de lies wordt een niet-resorbeerbaar net preperitoneaal geplaatst. Het net bevindt zich in hetzelfde vlak als bij een kijkoperatie. Om via de kleine incisie toch voldoende oppervlakte te kunnen bedekken aan de binnenzijde is het net voorzien van een ring in de rand.

Voordelen van de techniek:

• Maar één klein litteken.
• Ook dijbreuken en obturatorbreuken kunnen hiermee worden hersteld. Deze kunnen zich dus in principe niet meer voordoen na een preperitoneaal herstel, want het net overlapt de hele breukregio.

Nadelen van de techniek:

• De ingreep gebeurt altijd onder narcose.
• Doordat het net zich achter de spieren en voor het buikvlies bevindt, is het preperitoneaal vlak niet meer zo vlot bruikbaar, bij voorbeeld om later een radicale prostatectomie uit te voeren. Ook omgekeerd, als het preperitoneaal vlak al is gebruikt, bij voorbeeld na radicale prostatectomie, kan het net niet meer probleemloos tussen de spieren worden geplaatst. Dan wordt meestal een liesbreukherstel volgens Lichtenstein verricht.
• Als er zowel links als rechts (bilateraal) een liesbreuk is, moeten twee incisies worden gemaakt.

 

WELKE TECHNIEK KIEZEN ?

De voor- en nadelen van de technieken bepalen mee de keuze ervan.

• Als men een ingreep onder lokale anesthesie verkiest, blijft enkel de techniek volgens Lichtenstein over. Bijkomende voorwaarden zijn dat men niet nerveus mag zijn en goed moet kunnen stilliggen, niet obees zijn, en de breuk mag niet al te groot zijn en moet goed reduceerbaar zijn.
• Bij mannen houden we rekening met de prostaat. Als er al een radicale prostatectomie is uitgevoerd, worden de preperitoneale technieken minder aangewezen en wordt een herstel volgens Lichtenstein uitgevoerd. 
• Ook als een radicale prostatectomie misschien in de toekomst noodzakelijk wordt, blijven we bij het herstel volgens Lichtenstein, zodat het preperitoneaal vlak nog makkelijk toegankelijk blijft voor de uroloog. We raden mannen tussen 50 en 75 jaar daarom aan om voor een liesbreukherstel een urologisch nazicht te laten uitvoeren. 
• Vermelden we nog dat ook na een preperitoneaal liesbreukherstel het mogelijk blijft om een radicale prostatectomie uit te voeren, maar dat deze ingreep moeilijker zal zijn.
• Bij mannen onder de 50 jaar wordt meestal een bilateraal laparoscopisch herstel uitgevoerd.
• Mannen boven de 75 jaar komen meestal niet meer in aanmerking voor een eventuele radicale prostatectomie, zodat hier meestal een preperitoneale techniek wordt gebruikt.
• Vrouwen hebben geen prostaat. Vandaar dat bij vrouwen meestal een laparoscopisch bilateraal herstel wordt verricht of een unilateraal anterieur preperitoneaal herstel.

 

HERSTEL VAN EEN LIESBREUKRECIDIEF

Als ondanks een vroegere heelkundige ingreep er opnieuw een breuk ontstaat, dan spreken we van een breukrecidief. 

Bij de keuze van de te gebruiken techniek wordt naast wat hierboven werd beschreven ook rekening gehouden met de techniek die werd gebruikt bij de eerste ingreep: is het preperitoneaal vlak al gebruikt of niet ? In principe zal een recidief na primair herstel zonder net (volgens Bassini, Shouldice, McVay) of na herstel volgens Lichtenstein worden gecorrigeerd met de laparoscopische preperitoneale techniek. Omgekeerd zal een recidief na preperitoneaal herstel (laparoscopisch of anterieur) worden aangepakt met een herstel volgens Lichtenstein.

 

DIJBREUKHERSTEL

De dijbreuk komt minder frequent voor dan de liesbreuk. Ze presenteert zich in dezelfde regio: de liesbreuk bevindt zich boven het ligamentum inguinale, de dijbreuk eronder. Doordat bij de techniek volgens Lichtenstein het niet-resorbeerbaar net wordt vastgemaakt aan het ligamentum inguinale, reikt dit net niet tot aan de plaats van een eventuele dijbreuk. Een dijbreuk wordt hersteld met een preperitoneale techniek.

 

HERSTEL VAN EEN OBTURATORBREUK

Deze bevindt zich nog dieper dan de dijbreuk, is zelden symptomatisch en wordt ook met een preperitoneale techniek behandeld.

 

LITTEKENBREUKHERSTEL

• Heel kleine littekenbreuken kunnen nog primair worden hersteld, maar meestal wordt een niet-resorbeerbaar net gebruikt.
• Breuken op de middenlijn (na een mediane laparotomie) worden hersteld met een retromusculair (achter de rechte buikspieren) geplaatst niet-resorbeerbaar net. Bij grote breukpoorten reikt dit net van subxiphoïdaal (onder het borstbeen) tot retropubisch (onder het schaambeen). Als de breuk zich in de bovenbuik bevindt, volstaat een net dat reikt van subxiphoïdaal tot distaal van de linea arcuata (anatomische laag in de onderbuik). Het net reikt bilateraal tot aan de laterale zijde van de rectusschede. Breuken op de middenlijn gaan vaak gepaard met rectusdiastase. Deze rectusdiastase wordt eveneens gecorrigeerd bij het plaatsen van het retromusculair net.
• Er zijn ook breuken in littekens die zich niet op de middenlijn bevinden, zowel thv. incisies, die vroeger vaker werden gebruikt (bij voorbeeld de Kocher-incisie voor een galblaasingreep of de McBurney-incisie voor een appendectomie), als thv. incisies na kijkoperaties. Herstel van dergelijke breuken vraagt soms een geïndividualiseerde aanpak.
• Soms is het nuttig om een littekenbreuk laparoscopisch te herstellen. Dit kan preperitoneaal of intra-abdominaal. In het laatste geval moet een speciaal niet-resorbeerbaar net worden gebruikt, dat in contact mag komen met de buikinhoud.
• Door het gebruik van de Da Vinci Si Robot kan de laparoscopische benadering meer dan vroeger worden toegepast. Dankzij de Robot-benadering kan via 3 heel kleine incisies inwendig een buikwandherstel worden uitgevoerd zonder het openen van de huid op de plaats waar zich de breuk bevindt. Hierdoor is er minder postoperatieve pijn en kan de patiënt sneller het ziekenhuis verlaten.

 

HERSTEL VAN EEN PARASTOMALE HERNIA

Bij patiënten met een stoma is er opzettelijk een opening gemaakt in de buikwand om de passage van de darm doorheen de buikwand toe te laten. Soms ontsnappen via deze opening ook andere darmlissen, die reiken tot onder de huid naast het stoma. Het herstel van een parastomale hernia vormt een extra uitdaging:

• De aanwezigheid van een stoma vormt een bron van infecties en daardoor een gevaar voor het te plaatsen niet-resorbeerbaar net, dat steriel moet blijven.
• Passage van de darm, die het stoma vormt, moet mogelijk blijven, zonder dat de darm wordt afgesnoerd (bloedvoorziening darm, en passage van stoelgang of urine moet gevrijwaard worden).
• Eventueel kan een voorgevormd, driedimensioneel net worden geplaatst. Dit kan ook laparoscopisch.  

 

Info na operatie

Navelbreukherstel

Liesbreukherstel

Laparoscopisch liesbreukherstel