CHOLECYSTECTOMIE OF WEGNAME VAN DE GALBLAAS 

Anatomie en fysiologie

Het galvocht wordt in de lever aangemaakt en via de galwegen naar het duodenum (twaalfvingerige darm) gebracht. De galblaas bevindt zich onder de lever en hangt eraan vast. De galblaas is een reservoir voor galvocht en is met eenzelfde in- en uitgang met de galwegen verbonden.

De hoofdgalweg eindigt in het duodenum en daar bevindt zich de papil van Vater (een sluitspier, die zodoende een vernauwing veroorzaakt). De afvoerkanalen van de alvleesklier monden uit in de hoofdgalweg nabij de papil van Vater. 

Het galvocht bevordert de spijsvertering en zorgt voor het emulsifiëren van vetten (van een groot partikel worden vele kleintjes gemaakt, zodat de spijsverteringssappen er beter bij kunnen). Tijdens en na een maaltijd trekt de galblaas samen om een extra hoeveelheid galvocht af te kunnen leveren in het duodenum. Een vetrijke maaltijd veroorzaakt een hogere nood aan galvocht.

Cholelithiasis of galstenen

Door een slechte werking van de galblaas en / of een slechte samenstelling van het galvocht, kunnen galstenen ontstaan. Deze ontstaan meestal in de galblaas, zelden in de galwegen.

Tijdens en na een, vooral vetrijke, maaltijd zal de galblaas samentrekken om het galvocht te verplaatsen naar de galwegen. Op dat ogenblik worden ook de galstenen verplaatst. Hierdoor kan de galblaasuitgang worden afgesloten. Dan blijft de galblaas samentrekken in een poging om zich toch te kunnen ledigen. Dit gaat gepaard met hevige pijn, die in aanvallen voorkomt, de zogenoemde galcrisis. De pijn situeert zich rechts onder de ribben, en kan uitstralen naar rechts en / of naar links, bandvormig, en trekken tot in de rug. 

Soms zijn de klachten eerder beperkt tot ongemakken. Dan zijn de symptomen minder typisch. Vandaar dat men vaak denkt last te hebben van de maag, terwijl het eigenlijk galblaaslijden betreft.

Een galblaascrisis kan vanzelf overgaan, bij voorbeeld als de steen terug naar de galblaas rolt en zo de uitgang terug vrij komt, of als de steen ontsnapt naar de galwegen (cfr. infra).

Een galblaascrisis kan echter evolueren naar een blijvende pijn, nl. als de steen de uitgang blijft blokkeren. Dan ontstaat een galblaasontsteking of cholecystitis (tgv. een verlengde galkoliek). Door de ontsteking bij afgesloten uitgang zwelt de galblaas op en ontstaat een hydrops. De galblaaswand verdikt eerst maar als er geen behandeling wordt ingesteld, kan de wand uiteindelijk afsterven ,waardoor een perforatie ontstaat met lek van galvocht in de buikholte, leidend tot galperitonitis (buikvliesontsteking door de chemische reactie met het galvocht). Een galblaasontsteking kan al ontstaan na een tijdelijke afsluiting en zo milder verlopen. Bij obesitas kan ze zelfs bijna onopgemerkt voorbij gaan.

Als stenen ontsnappen, komen ze in de galwegen terecht. Kleine stenen kunnen makkelijker ontsnappen, maar zullen ook makkelijker spontaan de galwegen kunnen verlaten naar het duodenum. Heel kleine stenen en gruis kunnen echter ook richting pancreas (alvleesklier) afgeleid worden en zo pancreatitis veroorzaken (we spreken dan van een biliaire pancreatitis). Grote stenen kunnen niet uit de galblaas. Middelgrote stenen soms wel ; deze hebben dan een grote kans om de galwegen te blokkeren. Als de galwegen verstopt raken door stenen (dit wordt choledocholithiasis genoemd), kan het galvocht niet alleen niet meer uit de galblaas, maar ook niet meer uit de lever. Hierdoor ontstaat icterus of geelzucht. De patiënt wordt dan geel (wat zich eerst uit thv. de ogen), heeft een donkere urine, en een bleke stoelgang (als stopverf), en er ontstaat jeuk.  

 

BEHANDELING

Wanneer ? Indicaties voor cholecystectomie

Als galblaasstenen asymptomatisch zijn (dwz. ze veroorzaken geen klachten), moet er geen behandeling worden ingesteld. Soms is het niet zo duidelijk of bepaalde klachten wel of niet worden veroorzaakt door galstenen. Aangezien de behandeling minimaal invasief is, moet de drempel om over te gaan tot cholecystectomie laag zijn. Bij twijfel wordt meestal een cholecystectomie voorgesteld.

Indicaties voor cholecystectomie:

• symptomatische cholelithiasis
• cholecystitis 
• choledocholithiasis 
• biliaire pancreatitis 

Diagnosestelling

• bloedafname:

  • infectie ?                           leucocytose ? crp-stijging ?

  • choledocholithiasis ?     leverset (alkalische fosfatase, bilirubine) 

  • pancreatitis ?                   amylasen, lipasen 

•  beeldvorming:

  • echografie:                cholecystolithiasis ? cholecystitis ? verbrede galwegen ?

  • CT-scan:                     abces ? pancreatitis ?

  • MRCP:                        choledocholithiasis ?  

 

WANNEER ? TIMING

De ingreep kan electief (op voorhand gepland) of dringend doorgaan.

• symptomatische cholelithiasis: niet dringend, electief te plannen, tenzij men veel last heeft of de crises elkaar snel opvolgen ; dan semidringend te plannen enerzijds owv. de pijn en anderzijds omdat er een gevaar bestaat dat er een evolutie is naar acute cholecystitis.
• cholecystitis: Als de ontsteking minder dan 72 uur bezig is (acute cholecystitis), moet niet worden afgekoeld met antibiotica en kan de ingreep doorgaan. Als de ontsteking langer bestaat, wordt meestal gekozen voor een afkoeling dmv. antibiotica om dan na een zestal weken te opereren. Soms wil de afkoeling niet lukken en moet vroeger worden ingegrepen. De ingreep is dan moeilijker, met grotere kans op conversie en op verwikkelingen. Als de patiënt bloedverdunners inneemt, kan ook beslist worden om af te koelen, zodat de inname van de bloedverdunners op tijd kan worden gestaakt, vooraleer over te gaan tot de geplande ingreep. 
• choledocholithiasis: In principe zorgen de collega’s van de dienst gastro-enterologie er eerst voor dat de stenen worden verwijderd uit de galwegen dmv een ERCP (onder narcose, via de mond, worden de galwegen bereikt en worden de stenen verwijderd uit de galwegen, niet uit de galblaas). Nadien wordt een cholecystectomie verricht door de chirurg. Als er geen cholecystitis is, wordt deze ingreep meestal de volgende dag al uitgevoerd. Als er wel cholecystitis is, wordt eventueel eerst afgekoeld (cfr. supra).
• biliaire pancreatitis: Ook hier is vaak een ERCP aan de orde. Pancreatitis gaat meestal gepaard met een cholecystitis, die vaak al meerdere dagen bezig is, zodat wordt afgekoeld en na 6 weken de operatie volgt. 

 

HOE ? TECHNIEK

De galblaas wordt verwijderd in haar geheel, samen met de stenen. Vroeger gebeurde dit via een laparotomie, hetzij mediaan (incisie op de middenlijn) in de bovenbuik, hetzij via een Kocher-incisie (onder het rechter ribbenrooster). Sinds het begin van de jaren negentig is de standaard techniek de laparoscopische cholecystectomie geworden: een kijkoperatie, via de navel en enkele kleine incisies in de bovenbuik.

 

RISICO’S ?

De laparoscopische cholecystectomie is een van de meest frequent uitgevoerde abdominale ingrepen. Ze is volledig gestandaardiseerd. Toch bestaan er enkele risico’s, vooral met betrekking tot de galwegen.

Door een afwijkende anatomie of door een ontsteking of de gevolgen ervan kan de presentatie van de regio waar de galblaas in de galweg uitmondt, danig verstoord zijn, dat de verschillende structuren niet meer herkenbaar zijn. Zodoende kan de galweg worden gekwetst, waardoor ofwel een lek van galvocht ontstaat, ofwel een afsluiting van de galweg. Het eerste probleem wordt meestal tijdens de ingreep vastgesteld en onmiddellijk verholpen. Indien niet, kan meestal dmv. ERCP nadien het lek ongedaan worden gemaakt. In het geval van afsluiting van de galweg is soms een bijkomende heelkundige ingreep nodig om het probleem op te lossen.

Precies om dergelijke verwikkelingen te vermijden is de timing van de ingreep (cfr. supra) belangrijk.

In ervaren handen zouden galwegtrauma’s slechts in 0,3 tot 0,8 % van de cholecystectomieën mogen voorkomen.  

 

DAGZIEKENHUIS

De laparoscopische cholecystectomie kan veilig uitgevoerd worden in een dagziekenhuis-setting. Dit is mogelijk doordat de techniek minimaal invasief is, onder andere door:  

• operatie vroeg in de voormiddag, zodat men nadien voldoende tijd heeft om te recupereren en tegen de avond naar huis kan
• kleine incisies door smalle werkpoorten (3 tot 5mm)
• 5mm scoop
• lage intra-abdominale druk (8mmHg)
• intacte galblaas, zodat er geen chemische peritonitis kan ontstaan
• perfecte hemostase: conditio sine qua non
• volledige desufflatie op het einde van de ingreep, om postoperatieve schouderpijn te vermijden
• wondinfiltratie met langwerkend lokaal anestheticum 
• systematisch perorale analgesie postoperatief 

 

VOEDING

Voor de ingreep: vetarm
Zoals al gesteld werd hogerop:
Het galvocht bevordert de spijsvertering en zorgt voor het emulsifiëren van vetten. Tijdens en na een maaltijd trekt de galblaas samen om een extra hoeveelheid galvocht af te kunnen leveren in het duodenum. Een vetrijke maaltijd veroorzaakt een hogere nood aan galvocht.
Zo lang de galblaas nog aanwezig is, is het beter om vetten te mijden, zodat de galblaas kan rusten. Zo is de kans kleiner dat de stenen de uitgang belemmeren en een galcrisis of galblaasontsteking veroorzaken of dat de stenen ontsnappen en geelzucht of pancreatitis zich instellen.
 
Na de ingreep: normaal
Aangezien de galblaas is verwijderd, kan ze niet meer voor problemen zorgen. Het galvocht, dat nodig is voor de vertering, komt nu rechtstreeks van de lever. Er is geen voorraad galvocht meer, maar als men een normale voeding inneemt, volstaat de hoeveelheid galvocht, die zich in de galwegen bevindt. Enkel als men een overdreven vetrijke maaltijd neemt, kan er een tijdelijk tekort aan galvocht zijn, met als gevolg wat krampen en vette diarree.
In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, leidt een wegname van de galblaas niet tot een levenslang dieet.

 

Meer info na operatie

Laparoscopische cholecystectomie (verwijderen van de galblaas via kijkoperatie)